您好,欢迎访问深圳远东妇产医院官方网站!

0755-23678999
·二级妇产医院 ·深圳医疗保险定点医院

不孕不育

发布时间:2024年1月16日

  不孕的医学定义为一年以上未采取任何避孕措施,性生活正常而没有成功妊娠。主要分为原发不孕及继发不孕。原发不孕为从未受孕;继发不孕为曾经怀孕以后又不孕。根据这种严格的定义,不孕是一种常见的问题,大约影响到至少10%~15%的育龄夫妇。引起不孕的发病原因分为男性不育和女性不孕。

  病因

  引起不孕的发病原因分为男性不孕和女性不孕,1992年被世界卫生组织在诊断和治疗不孕症最广泛应用该分类。首要的病因诊断依次是:排卵障碍、精液异常、输卵管异常、不明原因的不孕、子宫内膜异位症和其他如免疫学不孕。另外因素是宫颈因素,包括占所有宫颈因素超过5%的宫颈狭窄。女性不孕主要以排卵障碍,输卵管因素,子宫内膜容受性异常为主,男性不孕主要是生精异常及排精障碍。

  1.女性不孕

  (1)输卵管性不孕输卵管在捡拾卵子和运输卵子、精子和胚胎方面发挥着重要作用;输卵管也是精子获能,精卵相遇、受精的场所。感染和手术操作极易使输卵管黏膜受损,进而纤毛消失,蠕动障碍,以及阻塞或与周围组织粘连,影响输卵管的通畅性功能。因此,输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因。①感染盆腔感染是导致输卵管性不孕的主要因素。感染不仅引起输卵管阻塞,且因瘢痕形成,使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连,改变其与卵巢的关系,影响输卵管的拾卵及运送功能。感染的病原体可由需氧和厌氧菌所致,也可由衣原体、结核杆菌、淋病双球菌、支原体等所致。②子宫内膜异位症盆腔子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症可形成腹膜粘连带,使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连,使成熟卵不能被摄入输卵管;引起的广泛粘连还可影响受精卵的运行。③输卵管结核输卵管结核在生殖器结核中最常见,表现为输卵管增粗肥大、伞端外翻如烟斗状,甚至伞端封闭;输卵管僵直、结节状,部分可见干酪样团块或腹膜有粟粒样结节。约半数输卵管结核患者同时有子宫内膜结核。④输卵管绝育术后引起输卵管积水较常见,成为输卵管复通术后影响功能的重要因素。绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育时间长短有关,因此绝育术后时间越长,复通成功率越低。

  (2)排卵障碍导致的不孕慢性排卵障碍是很多内分泌疾病的共同表现,占妇女的20%~25%。临床表现主要为月经不规则甚至闭经,周期短于26天或长于32天提示有排卵异常。病史还可反映多毛症、男性化、溢乳及雌激素过少等内分泌病紊乱的信号。1993年世界卫生组织(WHO)制定了无排卵的分类标准,共分为三大类。WHOⅠ型(低促性腺激素性无排卵),WHOⅡ型(正常促性腺激素性无排卵),WHOⅢ型(高促性腺激素性无排卵)。WHOⅠ型:包括下丘脑闭经(压力、减重、锻炼、神经性厌食及其他)、Kallmann综合征(促性腺激素释放激素前体细胞移行异常)和促性腺激素缺陷等。典型的表现是低促性腺激素性腺功能减退:FSH低、E2低而泌乳素和甲状腺素正常。WHOⅡ型:临床上所碰到的大部分患者。即具有正常促性腺激素的卵巢功能紊乱,伴有不同程度的无排卵或月经稀发。包括:PCOS,卵泡膜细胞增生症和HAIRAN综合征(多毛,无排卵,胰岛素抵抗和黑棘皮症)。典型表现是:FSH、E2和泌乳素正常,但LH/FSH常异常升高。WHOⅢ型:患者主要是终末器官的缺陷或抵抗,表现为高促性腺激素性腺功能减退,包括卵巢早衰和性腺发育不全(卵巢抵抗)。典型表现为FSH及LH升高,低E2。这类患者的特点是对诱发排卵的反应差,卵巢功能已减退。[2]

  (3)免疫性不孕目前与不孕有关的自身抗体分两类:非器官特异性自身抗体和器官特异性自身抗体。前者指针对存在于不同组织的共同抗原的抗体,如抗磷脂抗体(APA)、抗核抗体(ANA)、抗DNA抗体等;后者指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体如抗精子抗体(ASAb)、抗卵巢抗体(AOVAb)、抗子宫内膜抗体(AEMAb)和抗绒毛膜促性腺激素抗体(AhCGAb)等。目前对非器官特异性自身抗体针对的抗原性质比较了解,检测APA和ANA的技术也较为成熟和标准,临床资料丰富;而器官特异性自身抗体针对的抗原成分复杂,检测的标准化程度低,它们与不孕的关系亦因检测数据分析、统计困难而不易明确,从而影响对自身抗体阳性的不孕患者的处理。

  (4)不明原因的不孕一对不孕夫妇所检查的各项指标都正常,而不孕原因又无法解释的时候,即诊断为不明原因的不孕症。推测不明原因不孕症的病因可能有以下几方面:①不良的宫颈分泌物影响;②子宫内膜对早期胚胎的接受性较差;③输卵管的蠕动功能不良;④输卵管伞端拾卵功能缺陷;⑤黄素化不破裂综合征;⑥轻微的激素分泌欠佳,如黄体功能不足;⑦精子和卵子受精能力受损;⑧轻度子宫内膜异位症;⑨免疫因素,如抗精子抗体、抗透明带抗体或抗卵巢抗体;⑩腹膜巨噬细胞功能异常;腹腔液中抗氧化功能受损。

  检查

  女性不孕的检查

  1.输卵管性不孕的检查

  (1)输卵管通液术有较大的盲目性,难以对输卵管形态功能做出较为正确的判断,但由于方法简单可作为筛选试验。检查时间应安排在月经干净后3~7天,无妇科炎症及性生活的情况下进行。

  (2)B超监视下输卵管通液术(SSG)可在超声监视下观察到液体(也可选用特殊的超声诊断造影剂)注入后流经输卵管出现的声像变化。无传统输卵管通液术的盲目性,与腹腔镜检查符合率达81.8%;且对子宫、输卵管黏膜无损害,副作用轻。操作方法与输卵管通液术相似,在注入液体前后及过程中采用B超全程监视。结果评定:通畅:见宫腔内形成无回声区并向双侧输卵管方向移动,后穹隆可见液性暗区。通而不畅:推注液体时有阻力,反复稍加压推注见液体流经输卵管,后穹隆可见液性暗区。梗阻:推注阻力大,并见宫腔暗区扩大,患者诉腹痛,后穹隆未见液性暗区。

  (3)子宫输卵管造影术(HSG)对子宫腔也有比较全面的了解,能判断宫腔内5mm大小的病变,操作简便。造影剂可采用40%碘化油或76%泛影葡胺;有出现碘过敏可能,术前需做皮试。患者仰卧于X线检查台,宫腔内注入泛影葡胺造影剂。先拍摄第一张片以了解宫腔及输卵管,继续注入造影剂同时摄第二张片,观察有无造影剂进入盆腔及在盆腔内弥散情况;若是采用碘油则24小时后摄第二张片。根据摄片所示分析输卵管通畅情况,准确率达80%。

  (4)宫腔镜下输卵管插管通液术间质部常因痉挛、组织碎屑残留、轻度粘连和瘢痕而在通液试验时出现梗阻的假象,在宫腔镜直视下从输卵管向宫腔开口处插管通液或造影能对间质部直接起疏通和灌洗作用,是诊断和治疗输卵管间质部梗阻的可靠方法。

  (5)腹腔镜检查可直视盆腔内脏器,能全面、准确、及时判断各器官病变的性质和程度。通过镜下通液试验能动态观察输卵管通畅程度,同时起着疏通输卵管腔的作用,是女性不孕检查的最佳手段之一。

  2.排卵功能障碍性不孕的检查

  确定无排卵及其病因。基础体温(BBT)测定表可帮助判断,基础体温升高0.5~1.0度提示有无排卵及黄体期的长短。这项测试虽然简易、费用低,但患者花费的精力较大,并且约20%单项体温的病例经其他方法测试有排卵。判定有无排卵的第二种方法是尿LH测定,在月经的第10~16天期间测试(绝大多数患者在这一窗口期排卵),检测LH峰比BBT测定的准确性高,但测定LH花费较大,出现LH表示有排卵可能,但也有的患者出现LH峰却不排卵,可能与未破裂卵泡黄素化综合征有关。检测排卵的其他方法有:测定黄体中期孕酮(P大于3ng/ml)水平、月经中期成熟卵泡出现(1.6~2.2cm)、排卵期盆腔游离液体、内膜活检(月经第1天或周期23天)子宫内膜呈分泌期改变。

  3.免疫性不孕的检查

  (1)精子免疫检测分AsAb检测、精浆免疫抑制物质检测和精子的细胞免疫检测三部分,临床上比较常用的仍是AsAb的检测。检测AsAb的方法有很多,目前的手段只是有限的集中在检测免疫球蛋白(IgG、IgA和少数IgM)上。一是检测附着在精子上的AsAb(直接法);二是检测血清、精液、女性生殖道分泌物中的AsAb(间接法)。直接法比较可靠,间接法得出的结果往往有效性偏低而变异性偏高。

  (2)精子宫颈黏液试验性交后试验(PCT):在预测的排卵期进行,试验前3日禁性交,避免阴道用药或冲洗,若宫颈有炎症,黏液黏稠并有白细胞时,不适做此试验,需治疗后再做。性交后2~8小时内,吸取受试者宫颈黏液涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常;若精子穿过黏液能力差或精子不运动为异常。PCT正常时说明夫妻性生活正常,卵巢雌激素分泌和宫颈黏液反应性正常,精子可以穿透宫颈黏液,该对夫妻有生育能力,可排除女方宫颈因素和男方精子成活率和穿透力等相关因素导致的不孕。

  4.不明原因性不孕的检查

  在诊断不明原因的不孕之前,基本不孕评估应证实有排卵、输卵管通畅、正常子宫腔和正常的精液分析,在这些都正常的情况下的不孕才归为不明原因性不孕。

  治疗

  1.输卵管性不孕的治疗

  根据病变部位、粘连程度、累及范围、不孕年限、是否合并其他不孕原因、以及患者意愿选择合适的治疗输卵管性不孕的方法。

  (1)双侧输卵管阻塞的治疗根据输卵管阻塞部位和程度的不同选择不同的治疗方案。①输卵管伞端粘连阻塞可行盆腔粘连松解术和输卵管伞成形术。如为轻度输卵管积水可行输卵管造口术,可能较输卵管切除术对卵巢功能的影响小,一方面既引流了有害的输卵管积水,又寄望通过机体的改建,恢复输卵管的功能,从而保留自然妊娠的可能;但有术后粘连再次形成积水可能。针对积水严重、其功能已完全丧失不能保留的输卵管可行输卵管切除术。切除时应尽量保留其系膜,减少对卵巢血供的可能影响。②输卵管间质部阻塞手术复通难度大,复通率低,建议直接行IVF-ET。③单纯的输卵管结扎后峡部阻塞可以考虑行结扎部位切除后的输卵管峡部端端吻合术。

  (2)输卵管通而不畅的治疗如通而不畅是由伞端部分阻塞和单侧输卵管峡部阻塞引起,可分别按双侧输卵管阻塞的方法进行治疗;输卵管间质部和峡部部分阻塞的患者,腹腔镜可能没有阳性发现,可以行宫腔镜下输卵管插管疏通术治疗。

  (3)输卵管慢性炎症的治疗仅适用于输卵管粘连、阻塞程度较轻,病变时间短者等,否则治疗效果不佳。可行口服活血化瘀中药,中药保留灌肠和穴位注射,配合超短波物理治疗等方法促进局部血液循环,有利于炎症消除。

  (4)体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者,获得自然妊娠的机会已很低,一般不主张再做成形手术,而建议直接采用试管婴儿(IVF-ET)。输卵管因素不孕的患者倾向于采用IVF,尤其是年龄大、不孕年限长,合并其他不孕因素,或上述手术与非手术治疗效果不好时,应尽快采用IVF,以免错过女性最佳生育期,导致妊娠率下降。

  2.排卵障碍性不孕的治疗

  诱导排卵俗称促排卵,是治疗无排卵性不孕的主要手段,指对有排卵障碍的患者采用药物或手术方法诱发卵巢的排卵功能。一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。主要应用于排卵障碍性不孕的治疗和/或结合宫腔内人工受精技术应用。

  3.免疫性不孕的治疗

  可从减少AsAb产生、抑制AsAb产生、去除结合精子的AsAb、克服AsAb干扰几方面着手。

  (1)AsAb产生——隔绝疗法采用为期6个月以上的安全套避孕,使体内原有的抗体效价降低或消失,又避免了精液抗原进入女性生殖道产生新的抗体,疗效不确定。目前一般与其他治疗方法联合应用,或仅在非排卵期使用避孕套。

  (2)抑制AsAb产生——药物治疗分下列几种,①针对免疫性不育的病因,如生殖系感染、前列腺炎、精囊炎、附睾炎等,采用合适的抗菌药物。②免疫抑制疗法,主要应用皮质类固醇类药物,如泼尼松、甲基泼尼松龙、倍他米松、地塞米松等,一般疗程约六个月。

  (3)克服AsAb干扰——辅助生殖技术(ART)保守治疗无效可行宫腔内人工授精助孕治疗,以避开宫颈黏液屏障。对于不明原因不孕、且高度怀疑免疫问题,而前述治疗方法又无效者建议尽快采用合适的ART技术(IVF)。

  4.不明原因性不孕的治疗

  (1)期待治疗对不明原因不孕自然过程的远期预后目前尚没有研究资料。现有的研究多为短期观察。长期观察的结果可能证明预后是很好的。当不明原因不孕的夫妇来咨询时,重要的是告知他们不经治疗也可能有较好的妊娠几率,对这种不经治疗妊娠率基线的评估,临床试验发现不明原因不孕的夫妇被分至对照组(不治疗)每月有3%~4%的妊娠率。当不孕夫妇咨询时一般希望能直接治疗,诊断为不明原因的不孕的并不是不育的判决,应该打消她们的疑虑。不明原因的不孕自然妊娠的可能性很大程度上依赖于女方的年龄、不孕持续时间和既往妊娠史。多年来许多不同人群证实不孕与年龄呈负相关,自然妊娠随着年龄增加而下降,并且当妇女近39~40岁时加速下降。因此,对不明原因的不孕的治疗,年轻的妇女比年龄大的妇女有较高的累积妊娠率,妊娠的可能性也随着不孕持续时间而下降,这可能是由于年龄增加和已经到了生育力低下的阶段。既往妊娠史也是很重要的,继发性不孕的夫妇比原发性不孕的夫妇有较高的自然妊娠的机率。

  (2)药物治疗对年龄较轻而不孕年限较短的夫妇,应给予他们充分的时间等待,一般至少2年。在此期间,应予注意与妊娠有关的其他健康问题,例如戒烟、减轻超重的体重,改善原有的不良习惯等。将不明原因不孕的治疗步骤归纳为“三步曲”:诱导排卵、宫腔内人工授精、体外受精-胚胎移植。

  在不明原因的不孕治疗方面,促排卵联合或不联合宫腔内人工授精(IUI)开始于80年代中期,目前还在继续应用且有显著的增加趋势,氯米芬(CC)和促性激素应用在促排卵的治疗中。

  关于卵巢刺激,促排卵得以使受精的卵子数目以增加妊娠的可能性。在IUI的促排卵中需要多少枚优势卵泡最为合适尚无定论,一般认为1~2枚卵泡是最佳数目。同样地,通过人工授精增加运动精子的密度可能进一步增加每月的妊娠概率,某种程度上,促排卵和/或IUI导致每月妊娠率的增加,经过一段时间治疗会有累积效应。

  体外受精和胚胎移植(IVF-ET),如果持续3个周期以上的促排卵加IUI治疗仍未成功,意味着该治疗的效果已经不很乐观。IVF也提供了一个对不明原因不孕病因的诊断,看是否不孕的问题发生在受精环节,在不明原因不孕症夫妇采用IVF常规受精时,可有11%~22%受精失败的风险。这类患者在以后的周期改用单精子卵泡浆内注射(ICSI)的受精方法可以获得较高的妊娠率。

浏览本篇文章的
用户最终选择了

60%患者选择
在线咨询客服快速解答您的疑问
40%患者选择
免费预约挂号免费预约优先就诊
隐形矫正
产科 妇科 儿科 新生儿科 儿保科 口腔科 中医科 乳腺科
2024-07-13 02:20
你好!请问有什么能帮到您?